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清潔、消毒、滅菌是預防和控制醫(yī)院感染的一個重要環(huán)節(jié).它包括醫(yī)院病室內(nèi)外環(huán)境的清潔、消毒、診療用具、器械、藥物的消毒、滅菌,以及接觸傳染病患者的消毒隔離和終末消毒等措施.
一、概念
(一)消毒
是指殺滅或清除傳播媒介上的病原微生物,使之達到無害化的處理.根據(jù)有無已知的傳染源可分預防性消毒和疫源性消毒；根據(jù)消毒的時間可分為隨時消毒和終末消毒.
(二)滅菌
是指殺滅或清除傳播媒介上的所有微生物(包括芽胞),使之達到無菌程度.經(jīng)過滅菌的物品稱“無菌物品”.用于需進入人體內(nèi)部,包括進入血液、組織、體腔的醫(yī)用器材,如手術(shù)器械、注射用具、一切置入體腔的引流管等,要求絕對無菌.
消毒與滅菌是兩 個不同的要領(lǐng).滅菌可包括消毒,而消毒卻不能代替滅菌.消毒多用于衛(wèi)生防疫方面,滅菌則主要用于醫(yī)療護理.
二、消毒、滅菌的原則
(一)明確消毒的主要對象 應具體分析引起感染的途徑、涉及的媒介物及病原微生物的種類,有針對性地使用消毒劑.
(二)采取適當?shù)南痉椒?根據(jù)消毒對象選擇簡便、有效、不損壞物品、來源豐富、價格適中的消毒方法.
醫(yī)院診療器械按污染后可造成的危害程度和在人體接觸部位不同分為三類：
1、高度危險的器材
穿過皮膚、粘膜而進入無菌的組織或器官內(nèi)部,或與破損的皮膚粘膜密切接觸的器材,如手術(shù)器械、注射器、心臟起搏器等.必須選用高效消毒法(滅菌).
2、中度危險的器材
僅與皮膚、粘膜密切接觸,而不進入無菌組織內(nèi),如內(nèi)窺鏡、體溫計、氧氣管、呼吸機及所屬器械、麻醉器械等.應選用中效消毒法,殺滅除芽胞以外的各種微生物.
3、低度危險器材和物品
不進入人體組織,不接觸粘膜,僅直接或間接地與健康無損的皮膚接觸,如果沒有足夠數(shù)量的病原微生物污染,一般并無危害,如口罩、衣被、藥杯等,應選用低效消毒法或只作一般衛(wèi)生處理.只要求去除一般細菌繁殖體和親脂病毒.
(三)控制影響消毒效果的因素 許多因素會影響消毒劑的作用,而且各種消毒劑對這些因素的敏感性差異很大.
1、微生物的種類
不同類型的病原微生物對消毒劑抵抗力不同,因此,進行消毒時必須區(qū)別對待.
(1)細菌繁殖體 易被消毒劑消滅,一般革藍氏陽性細菌對消毒劑較敏感,革藍氏陰性桿菌則常有較強的抵抗力.繁殖體對熱敏感,消毒方法以熱力消毒為主.
(2)細菌芽胞 芽胞對消毒因子耐力最強,殺滅細菌芽胞最可靠的方法是熱力滅菌,電離輻射和環(huán)氧乙烷熏蒸法.在化學消毒劑中,戊二醛、過氧乙酸能殺滅芽胞,但可靠性不如熱力滅菌法.
(3)病毒 對消毒因子的耐力因種類不同而有很大差異,親水病毒的耐力較親脂病毒強.
(4)真菌 對干燥、日光、紫外線以及多數(shù)化學藥物耐力較強,但不耐熱(60℃1小時殺滅).
2、微生物的數(shù)量
污染的微生物數(shù)量越多需要消毒的時間就越長,劑量越大.
3、有機物的存在
①有機物在微生物的表面形成保護層妨礙消毒劑與微生物的接觸或延遲消毒劑的作用,以致于微生物逐漸產(chǎn)生對藥物的適應性.
②有機物和消毒劑作用,形成溶解度比原來更低或殺菌作用比原來更弱的化合物.
③一部分消毒劑與有機物發(fā)生了作用,則對微生物的作用濃度降低.
④有機物可中和一部分消毒劑.消毒劑中重金屬類、表面活化劑等受有機物影響較大,對戊二醛影響較小.
4、溫度
隨著溫度的升高,殺菌作用增強,但溫度的變化對各種消毒劑影響不同.如甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷的濕度升高1倍時,殺菌效果可增加10倍.而酚類和酒精受溫度影響小.
5、PH值
從兩方面影響殺菌作用.①對消毒劑的作用:改變其溶解度和分子結(jié)構(gòu).②pH過高或過低對微生物的生長均有影響.在酸性條件下,細菌表面負電荷減少,陰離子型消毒劑殺菌效果好.在堿性條件下,細菌表面負電荷增多,有利于陽離子型消毒劑發(fā)揮作用.
6、處理劑量與監(jiān)測
保證消毒、滅菌處理的劑量,加強效果監(jiān)測,防止再污染.
三、消毒、滅菌的方法
(一)物理消毒滅菌法
利用物理因子殺滅微生物的方法.包括熱力消毒滅菌、輻射消毒、空氣凈化、超聲波消毒和微波消毒等.
1、熱力消毒滅菌
高溫能使微生物的蛋白質(zhì)和酶變性或凝固(結(jié)構(gòu)改變導致功能喪失),新陳代謝受到障礙而死亡,從而達到消毒與滅菌的目的.在消毒中,熱可分為濕熱與干熱兩大類.
干熱是指相對濕度在20％以下的高熱.干熱消毒滅菌是由空氣導熱,傳熱效果較慢.一般繁殖體在干熱80－100℃中經(jīng)1小時可以殺死,芽胞需160－170℃經(jīng)2小時方可殺死.
(1)燃燒法
是一種簡單、迅速、徹底的滅菌方法,因?qū)ξ锲返钠茐男源?故應用范圍有限.
燒灼法:一些耐高溫的器械(金屬、搪瓷類),在急用或無條件用其他方法消毒時可采用此法.將器械放在火焰上燒灼1－2分鐘.若為搪瓷容器,可倒少量95％乙醇,慢慢轉(zhuǎn)動容器,使乙醇分布均勻,點火燃燒至熄滅約1－2分鐘.采集作細菌培養(yǎng)的標本時,在留取標本前后(即啟蓋后,閉蓋前)都應將試管(瓶)口和蓋子置于火焰上燒灼,來回旋轉(zhuǎn)2－3次.
燃燒時要注意安全,須遠離易燃易爆物品,如氧氣、汽油、乙醚等.燃燒過程不得添加乙醇,以免引起火焰上竄而致灼傷或火災.銳利刀剪為保護刀鋒,不宜用燃燒滅菌法.
焚燒:某些特殊感染,如破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌感染的敷料,以及其它已污染且無保留價值的物品,如污紙、垃圾等,應放入焚燒爐內(nèi)焚燒,使之炭化.
(2)干烤法
電熱烤箱:利用烤箱的熱空氣消毒滅菌.烤箱通電加熱后的空氣在一定空間不斷對流,產(chǎn)生均一效應的熱空氣直接穿透物體.一般繁殖體在干熱80－100℃中經(jīng)1小時可以殺死,芽胞、病毒需160－170℃經(jīng)2小時方可殺死.熱空氣消毒滅菌法適用于玻璃器皿、瓷器以及明膠海棉、液體石臘、各種粉劑、軟膏等.滅菌后待箱內(nèi)溫度降至50－40℃以下才能開啟柜門,以防炸裂.
微波消毒:微波是一種高頻電磁波,其殺菌的作用原理,一為熱效應,所及之處產(chǎn)生分子內(nèi)部劇烈運動,使物體里外濕度迅速升高;一為綜合效應,諸如化學效應、電磁共振效應和場致力效應.目前已廣泛應用于食品、藥品的消毒,用微波滅菌手術(shù)器械包、微生物實驗室用品等亦有報告.若物品先經(jīng)1％過氧乙酸或0.5％新潔爾滅濕化處理后,可起協(xié)同殺菌作用,照射2分鐘,可使殺芽胞率由98.81％增加到99.98％－99.99％.
微波對人體有一定危害性,其熱效應可損傷睪丸、眼睛晶狀體等,長時間照射還可致神經(jīng)功能紊亂.使用時可設置不透微波的金屬屏障或戴特制防護眼境等.
濕熱消毒滅菌是由空氣和水蒸氣導熱,傳熱快,穿透力強,濕熱滅菌法比干熱滅菌法所需溫度低、時間短.
(1)煮沸法
將水煮沸至100℃,保持5－10分鐘可殺滅繁殖體,保持1－3小時可殺滅芽胞.在水中加入碳酸氫鈉至1％－2％濃度時,沸點可達105℃,能增強殺菌作用,還可去污防銹.在高原地區(qū)氣壓低、沸點低的情況下,要延長消毒時間(海拔每增高300m,需延長消毒時間2分鐘).此法適用于不怕潮濕耐高溫的搪瓷、金屬、玻璃、橡膠類物品.
煮沸前物品涮洗干凈,打開軸節(jié)或蓋子,將其全部浸入水中.大小相同的碗、盆等均不能重疊,以確保物品各面與水接觸.銳利、細小、易損物品用紗布包裹,以免撞擊或散落.玻璃、搪瓷類放入冷水或溫水中煮；金屬、橡膠類則待水沸后放入.消毒時間均從水沸后開始計時.若中途再加入物品,則重新計時,消毒后及時取出物品,保持其無菌狀態(tài).
經(jīng)煮沸滅菌的物品.“無菌”有效期不超過6小時.
(2)高壓蒸汽滅菌法
高壓蒸汽滅菌器裝置嚴密,輸入蒸汽不外逸,溫度隨蒸汽壓力增高而升高,當壓力增至103－206kPa時,濕度可達121.3-132℃.高壓蒸汽滅菌法就是利用高壓和高熱釋放的潛熱進行滅菌,為目前可靠而有效的滅菌方法.適用于耐高溫、高壓,不怕潮濕的物品,如敷料、手術(shù)器械、藥品、細菌培養(yǎng)基等.
高壓蒸汽滅菌法的注意事項：
第一,無菌包不宜過大(小于50cm×30cm×30cm),不宜過緊,各包裹間要有間隙,使蒸汽能對流易滲透到包裹中央.消毒前,打開貯槽或盒的通氣孔,有利于蒸汽流通.而且排氣時使蒸汽能迅速排出,以保持物品干燥.消毒滅菌完畢,關(guān)閉貯槽或盒的通氣孔,以保持物品的無菌狀態(tài).
第二,布類物品應放在金屬類物品上,否則蒸汽遇冷凝聚成水珠,使包布受潮.阻礙蒸汽進入包裹中央,嚴重影響滅菌效果.
第三,定期檢查滅菌效果.經(jīng)高壓蒸汽滅菌的無菌包、無菌容器有效期以1周為宜.
高壓蒸汽滅菌效果的監(jiān)測：有以下三種方法.
第一種是工藝監(jiān)測,又稱程序監(jiān)測.根據(jù)安裝在滅菌器上的量器(壓力表、溫度表、計時表)、圖表、指示針、報警器等,指示滅菌設備工作正常與否.此法能迅速指出滅菌器的故障,但不能確定待滅菌物品是否達到滅菌要求.此法作為常規(guī)監(jiān)測方法,每次滅菌均應進行..
第二種是化學指示監(jiān)測.利用化學指示劑在一定溫度與作用時間條件下受熱變色或變形的特點,以判斷是否達到滅菌所需參數(shù).常用的有：
自制測溫管：將某些化學藥物的晶體密封于小玻璃管內(nèi)(長2cm,內(nèi)徑1～2mm)制成.常用試劑有苯甲酸(熔點121－123℃)等.滅菌時,當濕度上升至藥物的熔點,管內(nèi)的晶體即熔化,事后,雖冷卻再凝固,其外形仍可與未熔化的晶體相區(qū)別,此法只能指示溫度,不能指示熱持續(xù)時間是否已達標,因此是最低標準.主要用于各物品包裝的中心情況的監(jiān)測.
3M壓力滅菌指示膠帶：此膠帶上印有斜形白色指示線條圖案,是一種貼在待滅菌的無菌包外的特制變色膠紙.其粘貼面可牢固地封閉敷料包、金屬盒或玻璃物品,在121℃經(jīng)20分鐘,130℃經(jīng)4分鐘后,膠帶100％變色(條紋圖案即顯現(xiàn)黑色斜條).3M膠帶既可用于物品包裝表面情況的監(jiān)測,又可用于對包裝中心情況的監(jiān)測,還可以代替別針,夾子或帶子使甀
第三種是生物指示劑監(jiān)測.利用耐熱的非致病性細菌芽胞作指示菌,以測定熱力滅菌的效果.菌種用嗜熱脂肪桿菌,本菌芽胞對熱的抗力較強,其熱死亡時間與病原微生物中抗力最強的肉毒桿菌芽胞相似.生物指示劑有芽胞懸液、芽胞菌片以及菌片與培養(yǎng)基混裝的指示管.檢測時應使用標準試驗包,每個包中心部位置生物指示劑2個,放在滅菌柜室的5個點,即上、中層的中央各一個點,下層的前、中、后各一個點.滅菌后,取出生物指示劑,接種于溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培養(yǎng)基中,置55－60℃溫箱中培養(yǎng)48小時至7天,觀察最終結(jié)果.若培養(yǎng)后顏色未變,澄清透明,說明芽胞已被殺滅.達到了滅菌要求.若變?yōu)辄S色混濁,說芽胞未被殺滅,滅菌失敗.
本文關(guān)鍵詞：消毒與滅菌的原則和方法
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